交通事故による第三者行為とは？健康保険を使うことのメリット

2019年02月01日

交通事故で怪我を負った被害者は、健康保険を使って治療を受けることができます。その場合、「第三者行為による傷病届」を健康保険組合に提出しなければなりません。

そこで今回は、交通事故後に健康保険を使ったとき、必要な書類の一つである「第三者行為による傷病届」について解説していきます。

1 交通事故における「第三者行為」とは
2 交通事故治療でも健康保険を使うことができる？
3 交通事故治療で健康保険を使用する方法
4 交通事故治療で健康保険を使うメリット
5 交通事故における第三者行為についてのまとめ

交通事故における「第三者行為」とは

交通事故における「第三者」とは、基本的にその交通事故に対して責任の割合が大きい「加害者」のことをいいます。

交通事故の第三者（加害者）によって、被害者が負った傷病を「第三者行為による傷病」といいます。

交通事故における「第三者行為による傷病」には、2つの意味があります。

①第三者（加害者）との交通事故で受けた怪我。
②同乗していた車やバイクが交通事故を起こしたことで受けた怪我。

また、怪我に限らず、死亡してしまうことも「第三者行為による傷病」となります。
②に関しては、第三者が親族である場合でも該当します。

交通事故治療でも健康保険を使うことができる？

交通事故で怪我を負った被害者は、医療機関でかかった治療費を、加害者に対して請求することができます。

治療費の請求方法は、主に2つ。

①加害者側の自賠責保険または任意保険会社に対して請求。
②自分の健康保険を使って一旦費用を立て替え、後で請求。

加害者に対して治療費を請求する時、どちらの方法を使用するかは、被害者自身が選択できます。

しかし、以下のような場合は、健康保険を使用して通院した方がよいでしょう。また、健康保険を使用することで、被害者が有利になることがあります。

①加害者側の保険会社から連絡がこない時
②被害者にも過失割合が認められた時

交通事故が起きたら、加害者側の保険会社に連絡をする必要があります。なぜなら、交通事故の被害者に対して保険金を支払うのは、基本的に加害者側の保険会社だからです。

加害者側の保険会社に連絡をすると、後日保険会社の方から、被害者に連絡が入ります。しかし、何らかの理由で保険会社から連絡がこない場合、とりあえず被害者自身の健康保険を使って医療機関へ行き、怪我の状態を診てもらった方がよいでしょう。

②について詳しくは後述しますが、被害者にも過失割合が認められている場合は、健康保険を使って通院した方が良いでしょう。

被害者にも過失が認められている場合は、損害賠償を請求する際に「過失相殺（かしつそうさい）」が行われます。しかし、健康保険を使用して通院することで、過失相殺による影響を抑えることができます。

健康保険を使えないケース

交通事故による怪我の治療をする際、健康保険を使用して通院した方がよい場合もあります。しかし、交通事故の状況によっては、健康保険を使用することができない場合もあります。

健康保険を使って通院することができないケースとは、通勤中または業務中に起きた交通事故で、怪我を負った場合です。なぜなら、通勤中または業務中に交通事故や災害にあった場合は、労災保険が適用されるからです。

第一条　この法律は、労働者又はその被扶養者の業務災害（労働者災害補償保険法（昭和二十二年法律第五十号）第七条第一項第一号に規定する業務災害をいう。）以外の疾病、負傷若しくは死亡又は出産に関して保険給付を行い、もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。

健康保険法,(略)健保法

交通事故治療で健康保険を使用する方法

健康保険を使用して通院するには、被害者自身が健康保険組合（以下「健保組合」）へ連絡をし、「第三者行為による傷病届」を提出しなければいけません。

ここでは、「第三者行為による傷病届」について詳しく解説していきます。

「第三者行為による傷病届」が必要な理由

交通事故が起こり、第三者行為によって被害者が怪我を負った場合、本来ならば加害者が治療費の負担を行います。しかし、何らかの理由で被害者が健康保険を使用した場合、治療費の一部は、一時的に被害者が負担することになります。また、一部負担金以外の治療費に関しては、健保組合が一時的に負担します。

健保組合は、一時的に立て替えた治療費を、後に加害者側の保険会社へ請求します。
健保組合が加害者側の保険会社に治療費を請求する際に、「第三者行為による傷病届」が必要となるのです。

「第三者行為による傷病届」手続きに必要な書類

被害者は、「第三者行為による傷病届」に必要な書類に記入を行い、健保組合へ送ります。

「第三者行為による傷病届」に必要な書類は、以下の通りです。

交通事故、自損事故、第三者（他人）等の行為による傷病（事故）届
負傷原因報告書
事故発生状況報告書
念書
損害賠償金納付確約書
同意書

交通事故証明書の添付を忘れずに！

上記の書類の他に、「交通事故証明書」の添付を忘れないようにしてください。
交通事故証明書とは、交通事故が起きたという事実を証明するための書類です。警察署で交通事故証明書の交付申請手続きをすると、自動車安全運転センターから被害者に送られてきます。

交通事故治療で健康保険を使うメリット

健康保険を使うと、一時的に治療費の一部を被害者が負担することとなります。
一時的に負担金が生じることで「加害者側の保険会社に請求できるんだから、健康保険を使わなくてもいいんじゃないの？」と考える方もいるかと思います。

しかし、最初から加害者側の保険会社に対して請求するよりも、健康保険を使って通院する方が、被害者のメリットになる場合があります。

自賠責保険の有効利用ができる

まず、健康保険が適用される診療のことを「保険診療」といいます。反対に、健康保険が適用されない診療のことを「自由診療」といいます。

保険診療では通常、被害者が一時負担する金額は治療費の3割となっています。残りの7割は、健保組合によって医療機関へ支払いが行われます。

自由診療では、治療費について制限がなく、被害者の全額負担となります。ただし、交通事故の場合は、基本的に治療費の負担は、加害者側の保険会社が行います。

治療費は、まず加害者側の自賠責保険に対して請求し、自賠責保険の限度額を超えた場合は、任意保険に対して請求します。自賠責保険の限度額は、120万円となっています。

自由診療では、医療機関が独自で治療費を決めることができるため、診療報酬が健康保険の数倍になる可能性があります。したがって、120万円では治療費の全額を補いきれないことがあります。自賠責保険の限度額を超えてしまった場合で、加害者が任意保険に加入していなく、さらに加害者本人にも資力がない場合、自賠責保険で補えなかった不足分を被害者が負担しなければいけなくなることがあります。

健康保険では、被害者の一時負担額は通常3割となっています。残りの7割は、健康保険が負担してくれます。したがって、診療報酬を120万円以内に抑えることができる場合もあります。自由診療に比べて診療報酬が抑えられる分、120万円の枠内であれば、治療費以外の損害を補うことができます。